Kinderen met een schisis

Ongeveer twee op de duizend baby’s wordt geboren met een schisis. Kinderen met een schisis hebben te maken met problemen op allerlei gebieden. Deze paper is bedoeld om logopediestudenten informatie te geven over deze aangeboren afwijking. De paper geeft eerst wat algemene informatie over schisis en eindig met een stukje over hoe de logopedist kinderen met een schisis kan helpen op het gebied van hun spraak en taal.

Een schisis
Bij sommige baby’s sluit zich de bovenlip, de bovenkaak of het gehemelte niet helemaal, waardoor het kind wordt geboren met een spleet in de lip, kaak en/of gehemelte. Soms komen daarbij nog andere spleten in het gezicht voor. Deze aangeboren afwijking heet schisis. Het woord ‘schisis’ komt uit het Grieks en betekent spleet. Schisis wordt ook wel aangeduid met ‘hazenlip’ (Welle Donker-Gimbrere e.a., 2000).

Een spleet in de lip, kaak en/of gehemelte kan enkelzijdig (links of rechts van het midden) of dubbelzijdig voorkomen. Bij sommige kinderen functioneert het gehemelte niet goed doordat de gehemeltespieren of de zenuwen die deze spieren van impulsen voorzien niet goed zijn aangegroeid. De afwijking komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Mieke Pronk-Boerma, 2003).

Het ontstaan van een schisis
De bouw van het gezicht en het gehemelte vindt in ongeveer de eerste drie maanden van de zwangerschap plaats. Als deze ontwikkeling verstoord wordt, kan een schisis ontstaan. De oorzaak van een schisis is nog niet geheel duidelijk. Erfelijkheid speelt meestal een rol, maar ook factoren van buitenaf kunnen invloed hebben op het groeiende embryo, zoals bijvoorbeeld voedingsstoornissen of een ziekte van de moeder tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap (Mieke Pronk-Boerma, 2003).

De ontwikkeling van een kind met een schisis
In principe doorlopen kinderen met een schisis alle ontwikkelingsfasen op dezelfde wijze als kinderen die gezond worden geboren. Als er naast de schisis nog andere afwijkingen zijn kan het ontwikkelingsverloop wel trager zijn. Hoewel een kind met schisis dus alle ontwikkelingsfasen op dezelfde wijze doorloopt, kunnen er wel allerlei moeilijkheden voorkomen.

Ten eerste zijn er de psychosociale aspecten. De eerste reactie van ouders op het kind is vaak schrik, angst voor reacties van de buitenwereld, schuldgevoelens of schaamte en soms zelfs afkeer van het kind. Als de ouders hun gevoelens niet goed kunnen verwerken, kunnen ze geneigd zijn een overbeschermende, verwennende of een onzekere of afwijzende houding tegen het kind aan te nemen. Ouders praten ook vaak minder tegen hun kind wat nadelig is voor de taalontwikkeling. Het is van groot belang dat de ouders hun kind accepteren. Het kind moet zich zo normaal mogelijk voelen en ook normaal behandeld worden. Het kind kan erg onzeker worden van reacties van zijn omgeving, waardoor het zich emotioneel minder goed ontwikkelt en anders gaat gedragen. Als het kind zich niet geaccepteerd voelt kan het een negatief zelfbeeld ontwikkelen. Het is dus belangrijk dat er normaal met schisiskinderen wordt omgegaan.

Ten tweede hebben sommige kinderen met een schisis problemen met de voeding. Meestal kan een kind met een lipspleet of lip-kaakspleet gewoon borstvoeding en flesvoeding krijgen. Het voordeel hiervan is dat het krachtige zuigen de kaakontwikkeling bevordert. Bij kinderen met een gespleten gehemelte zijn er vaker problemen met de voeding. Het gehemelte staat in open verbinding met de neusholte wardoor de nodige zuigkracht niet wordt ontwikkeld en een kind zich snel verslikt. Borstvoeding is mogelijk als het gehemelte wordt afgesloten met een plaatje en er wordt soms ook wel eens gebruik gemaakt van een extra lange speen. Het nadeel van deze speen is echter dat de tong te ver achter in de mond komt te liggen, waardoor de spraakontwikkeling niet normaal verloopt. Het kind gaat meer achter in de mond articuleren, waardoor de mond te passief blijft en dat heeft weer gevolgen voor de kaakontwikkeling en de mondmotoriek(Mieke Pronk-Boerma, 2003).

Een kind met een gehemeltespleet heeft meer kans op keel-, neus- en oorziekten dan een kind met een normaal gehemelte. Door het abnormale verloop van de spieren die de buis van Eustachius, waardoor lucht naar het middenoor gaat, openen, functioneert deze minder goed. De kans op te weinig lucht in het middenoor, op vocht in het middenoor en op oorontsteking is toegenomen, net als de kans op slechthorendheid. Door een afwijkende bouw van de neus (de neusbodem wordt gevormd door het gehemelte) heeft een kind met een gehemeltespleet meer moeite met neusademhaling en heeft het meer kans op verkoudheden. (Welle Donker-Gimbrere e.a., 2000). Slechthorendheid kan leiden tot taalproblemen; wat je niet hoort kun je niet gebruiken om het systeem van taal op te bouwen. Een kind moet voldoende taalaanbod krijgen: door zich terug te trekken uit de sociale omgeving, krijgt een kind minder taal aangeboden. Onvoldoende taalbeheersing vermindert de mogelijkheid om zich te uiten, ook wordt het leren denken, waarvoor (inwendige) taal nodig is, bemoeilijkt

De spraak is bij veel schisiskinderen afwijkend. Articulatiefouten worden vaak gemaakt door gehoorsproblemen. Het is belangrijk dat een kind voor het vierde jaar zijn spraakproductie aanpast aan de standaardspraak, anders heeft het kind niet veel kans dat hij dit ooit nog aanleert. Een kind met schisis heeft vaak resonantieproblemen; de klank is nasaal. Dit komt doordat de neusholte meedoet bij de klankvorming. Kinderen met schisis hebben ook vaak last van neusluchtverlies. Dit is waarneembaar als een neusruis tijdens het spreken, vooral op de meer explosieve klanken. Soms zijn in plaats van ruis snurkgeluidjes hoorbaar. Het is van groot belang dat er voldoende met het kind gepraat wordt, zodat het kind genoeg taal om zich heen heeft voor een goede taalontwikkeling (Mieke Pronk-Boerma, 2003).

Ten slotte hebben kinderen met een schisis vaak gebitsproblemen, doordat tanden en kiezen scheef groeien. Voor de spraak is het belangrijk dat er snel wat wordt gedaan aan het gebit, want iemand met een afwijking aan het gebit of de kaak heeft meer kans op afwijkingen in de spraak. De meeste problemen zijn te verhelpen door behandeling van een orthodontist. Een beugel heeft echter wel een tijdelijk verslechterend effect op de spraak (Welle Donker-Gimbrere e.a., 2000).

De logopedische behandeling bij spraak- en taalproblemen bij kinderen met een schisis
In de leeftijd van 0 tot 3 jaar bestaat de logopedische begeleiding uit het adviseren van de ouders als er voedingsproblemen zijn en het adviseren hoe de spraak en de taal zijn te stimuleren en hoe spraakafwijkingen te voorkomen zijn. Een belangrijk onderdeel van het stimuleren van de spraakontwikkeling is het doen van mond- en blaasspelletjes. Met name het zuigen en blazen en het stimuleren van de lippen en de tong­punt zijn belangrijk. Het is ook van groot belang te zorgen voor voldoende stilte zodat het kind met aandacht kan luisteren naar de gesproken taal om zich heen. Het kind leert woorden uitspreken door deze te imiteren. Wanneer er een taalachterstand is moet dit als eerste behandeld worden. Vaak is dan een uitgebreid taalonderzoek noodzakelijk. Kinderen met een schisis hebben over het algemeen geen taalachterstand.
Vanaf de leeftijd van 3 tot 6 jaar kan het kind logopedisch behandeld worden, als er spraakproblemen zijn. Op die leeftijd is het duidelijk of het kind de neiging heeft moeilijke medeklinkers te vervangen (compenseren) of te spreken met nasale bijgeluiden. Wanneer het zachte gehemelte niet lang genoeg is kan een spraakverbeterende operatie plaatsvinden.

Afhankelijk van de aard van de problemen kan de behandeling bestaan uit een taalbehandeling, een articulatiebehandeling, een mondmotoriek behandeling of een combinatie hiervan. Onderdelen van de behandeling zijn: zuig- en blaasoefeningen voor het zacht gehemelte. Oefeningen voor de tongpunt en de lippen en mondsluitings oefeningen. Oefeningen voor de coördinatie mondmotoriek en de ademstroom. Oefeningen voor het produceren van allerlei geluiden, bijvoorbeeld nadoen van regen en wind, storm en zachtjes waaien. Oefeningen voor het luisteren naar klankverschillen, zoals het verschil tussen nasaal en niet-nasaal of tussen /P/ en /K/. Het aanleren van de goede tongplaatsing of tong- lipspanning bij medeklinkers in woorden. Wanneer de aangeleerde medeklinkers goed beheerst worden, kan het toepassen van de juiste uitspraak geoefend worden door te corrigeren, door veel en vaak voor te doen. Hierbij worden memoriespelletjes, praatplaten, voorleesboeken gebruikt, zowel in de behandeling als thuis. Het goed op de hoogte zijn van de spraakmogelijkheden van het kind voorkomt dat de ouders te hoge of juist te lage eisen stellen aan de spraak of de taal van het kind. Voorop staat altijd het plezier in het spreken. De methode van behandelen is daarom in spelvorm. Er wordt naar gestreefd dat het kind op de leeftijd van 6 jaar goed kan spreken.

Als een kind met schisis een afwijkend mondgedrag heeft moet dit eerst behandeld worden. Kinderen met een schisis hebben vaak een te lage tongligging, wardoor de bovenkaak minder ontwikkeld wordt. Sommige problemen zijn door logopedie moeilijk op te lossen en dan biedt een operatie de beste uitkomst (www.vumc.nl/schisis/index.html)

Conclusie
Een kind met schisis heeft problemen op allerlei gebieden, variërend van het gehoor tot het gebit en de spraak. De problemen beïnvloeden elkaar ook. Een slecht gehoor of gebit leidt automatisch tot spraakproblemen. Spraak en taalproblemen zijn goed te behandelen en de ouders zijn hierbij ook erg belangrijk. Wanneer er vroegtijdig met logopedie wordt gestart, is de kans groot dat het kind normaal en goed leert praten. Als het kind niet voor het vierde jaar zijn spraakproductie aanpast aan de standaardspraak, heeft het kind niet veel kans dat hij dit ooit nog aanleert.

Literatuur

Pronk-Boerma, M. (2003), Logopedie voor onderwijsgevenden. Soest: Nelissen

Welle Donker-Gimbrere, M., Slofstra-Bremer, C., Meulen, S.v.d., Denderen-Lubbers, M.v., Beek, B.v., Verschoor, A. (2000), Spraak- en taalproblemen bij kinderen. Van Gorcum

Internet: www.vumc.nl/schisis/index.html

Kinderen van 2 tot 7 jaar met stotterproblemen

Stotteren is een veel voorkomende spraakstoornis bij kinderen in de leeftijd van 2 tot 7 jaar. Het is belangrijk dat het stotteren al vroeg wordt aangepakt, omdat er anders gevestigd of chronisch stotteren kan ontstaan. Deze paper begint met een kort stukje over wat stotteren nu precies inhoudt. Verder wordt er informatie gegeven over het stotteren bij kinderen in de leeftijd van 2 tot 7 jaar en hoe een logopedist dit stotterprobleem het best kan behandelen.

Stotteren
Spreken is een complexe vaardigheid. Gedachten, ideeën of gevoelens moeten worden omgezet in taal, in woorden en zinnen. Deze taal wordt omgezet in spraakbewegingen. Vervolgens worden alle spieren die met spreken gepaard gaan geïnstrueerd, om precies de goede beweging te maken, met precies de goede snelheid en kracht en precies op het goede moment. Dit vereist een grote mate van coördinatie en timing. Het is dus niet verwonderlijk dat dit bij jonge kinderen niet altijd goed lukt

Stotteren is een spraakstoornis waarbij het vloeiende verloop van de spraakbeweging gestoord is. Klanken of lettergrepen worden herhaald of verlengd. Soms worden ze er met veel spanning uit geperst. Daarnaast kunnen bij het stotteren ook andere symptomen voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn mee bewegingen in het gezicht en van lichaamsdelen, verstoring van de adem, transpireren en spanning. Naast deze zichtbare en hoorbare symptomen zijn er ook verborgen symptomen. Vermijden van situaties, bepaalde woorden of klanken omzeilen, gebrek aan zelfvertrouwen en angst om te spreken zijn hier voorbeelden van. Stotteren kan de communicatie ernstig verstoren.

In grote lijnen zijn er vier fasen in de ontwikkeling van stotterverschijnselen te onderkennen, die als graadmeter voor de ernst van de stoornis kunnen dienen. In de eerste fase worden woorden, lettergrepen en klanken herhaald, meestal onder invloed van emotionele opwinding of gespannenheid. Er zijn ook perioden van vloeiend spreken. Veel kinderen herstellen zich vanuit deze eerste fase. Als er een tweede fase intreedt is dat in de regel op de schoolleeftijd. Het kind wordt zich bewust van moeilijkheden met spreken, gaat zichzelf als stotteraar zien en verwacht op bepaalde woorden te zullen stotteren. Later wordt hieruit de neiging geboren om woorden te vermijden en zinnen om te redigeren. In de derde fase staan de frustratie door de spreekmoeilijkheden en de vermijdingsneiging centraal. Het aantal situaties waarin wordt gestotterd heeft zich uitgebreid. In de vierde fase is er spreekangst en vormt het stotteren een sociale handicap.

De oorzaak van stotteren bij kinderen tussen de 2 en 7 jaar
Stotteren begint meestal bij kinderen tussen de 2 en 7 jaar. De neiging om over woorden te vallen, lettergrepen te herhalen of te hakkelen bij het spreken komt veel voor in die levensfase. Dit is de periode dat een kind veel te zeggen heeft, dit haastig zeggen wil en probeert langere en gecompliceerdere woorden te gebruiken. Als de gedachten sneller gaan dan de spraak, komt het kind in moeilijkheden en klinkt het of hij stottert. Dit is niet het echte stotteren maar slechts een tijdelijk minder vloeiend spreken. Gewoonlijk merkt het kind hier zelf niets van en gaat het na een tijdje vanzelf weer over. Het stotteren kan soms erger worden als het kind zenuwachtig of jaloers is.

Ook kan het zo zijn dat het kind aanleg heeft voor stotteren (bijvoorbeeld als stotteren in de familie voorkomt, of als het een duidelijke zwakke plek heeft voor timing en coördinatie van spraak). Als een kind aanleg heeft voor stotteren zal het kind waarschijnlijk een half jaar of langer, tussen zijn tweede en zevende jaar, praten met aarzelingen, herhalingen en onderbrekingen. Of het kind ook zal opgroeien tot een volwassen stotteraar hangt af van hoe het kind zelf met stotteren omgaat en hoe de omgeving hier op reageert. Een verhoogd risico op stotteren is ook gevonden bij aanleg voor atopische allergie (bijvoorbeeld CARA), bij epilepsie, bij stoornissen in de gevoelsontwikkeling en in de sociale aanpassing.

De noodzaak van vroegtijdige behandeling van stotterproblemen bij kinderen
De gevoelige periode om taal te leren ligt tussen de geboorte en het zevende levensjaar. Het is dus belangrijk om eventuele spraak- en taalstoornissen zo vroeg mogelijk te behandelen. Vroegtijdig ingrijpen is nodig om ervoor te zorgen dat er geen gevestigd oftewel chronisch stotteren ontstaat. Bij een grote groep kinderen gaat stotteren vanzelf over, maar bij sommige kinderen is behandeling door een logopedist of stottertherapeut nodig.

Wanneer een kind niet geholpen wordt met het stotterprobleem kan dit dus leiden tot chronisch stotteren. Op een bepaalde leeftijd zal het kind hier last van gaan ondervinden en ook de omgeving zal vaker negatief reageren op het stotteren. Het kind gaat woorden en situaties waarin gepraat wordt vermijden en kan spreekangst ontwikkelen. Het kind kan zich gaan afzonderen en houdt mensen op een afstand omdat het bang is te zullen stotteren. De reactie van ouders (bijvoorbeeld boosheid, streng, veel verbeteren) zorgen ervoor dat het kind aan zelfvertrouwen verliest en veel gaat twijfelen aan zichzelf. Het kind wordt erg onzeker. Spanning en emoties beïnvloeden het stotteren op hun beurt ook weer en zo komt het kind terecht in een vicieuze cirkel.

Chronische stotteraars hebben op hun latere leeftijd ook meer moeite om een baan te vinden dan niet-stotteraars en ook maken zij moeilijker contact met andere mensen.

Het effect van stotteren op het kind
Veel kinderen merken in het begin niet dat ze stotteren en ervaren dit ook niet als een probleem. Bij de meeste kinderen in de leeftijd van 2 tot 7 jaar verdwijnt het stotteren vanzelf weer als zij geen hinder ondervinden van andere mensen in de omgeving die letten op hun spraak. Hoe meer het kind gaat letten op zijn spraakgebrek, des te groter wordt het probleem. Wanneer een kind zich bewust wordt van zijn niet vloeiendheden zal het vaak proberen niet te stotteren. Bijvoorbeeld door meer kracht te zetten, het woord er uit te willen duwen, zodat er vechtgedrag ontstaat. Het spreken wordt dan meer gespannen en er kunnen ook blokkades of mee bewegingen ontstaan. Andere kinderen reageren door minder of niet meer te willen praten of andere woorden te kiezen; vermijdingsgedrag. Daarnaast zullen bezorgdheid en irritatie van de omgeving met betrekking tot het spreken, een kind het gevoel geven dat het iets fout doet en zo de spanning en dus de kans op stotteren vergroten. Het is belangrijk dat geen negatieve sfeer rond het stotteren ontstaat. Ouders willen hun kind graag goed laten praten en proberen het kind allerlei adviezen te geven en proberen het te verbeteren. Ook worden ouders vaak streng voor het kind als iets niet goed vloeiend wordt gezegd. Maar een jong kind heeft geen idee wat het dan anders moet doen en krijgt het gevoel dat het iets fout doet, wat de spanning weer kan verhogen. Een kind kan een gebrek aan zelfvertrouwen krijgen, waardoor het zich niet meer onder anderen wil begeven en ook andere kinderen op een afstand houdt.

Logopedische behandeling van kinderen met stotterproblemen
Bij veel kinderen in de leeftijd van twee tot zeven jaar verdwijnt het stotteren vanzelf. Gebeurt dit niet dan kan er gevestigd stotteren ontstaan. Om uit te vinden of een kind normale niet vloeiendheden vertoont of dat er een echt risico is op stotteren is de Screening Lijst Stotteren (SLS) ontwikkeld, ook wel interactieve stottertest genoemd.
Als de logopedist te maken heeft met een stotterend kind zal er onderzoek moeten worden gedaan. Er moet worden gekeken of er problemen zijn op het gebied van de spraakmotoriek, of er emotionele factoren, omgevingsfactoren of combinaties daarvan een rol spelen bij het stotteren. De logopedist moet nagaan hoe het stotteren zich heeft ontwikkeld en in welke fase het stotteren op dat moment is. Hier moet bij het behandelprogramma rekening mee worden gehouden.

Therapie voor jonge kinderen wordt meestal niet rechtstreeks uitgevoerd. Er wordt gewerkt met de ouders om het zelfvertrouwen van het kind te verbeteren, met de bedoeling dat het niet meer op haperingen zal reageren met negatieve gevoelens en vermijdingsreacties. Eerst worden spreekverschijnselen goed geobserveerd, en de ouders worden getraind in het waarnemen van het (spreek)gedrag van het kind, zonder er waardeoordeel aan te verbinden. Op grond van de observaties wordt een therapieplan opgesteld. Het kan soms voldoende zijn de ouders te informeren over de ontwikkeling van spreken en stotteren. Verder wordt overlegd hoe de ouders de eigen aard van het kind op het spoor kunnen komen, en hoe ze hem met bemoediging leiding kunnen geven. Wanneer het kind zich, ondanks dat het zich tekort voelt schieten, volledig geaccepteerd voelt zal het minder gespannen zijn en vloeiender spreken. Er wordt gewerkt aan dagelijkse leefregels en opvoedingsmaatregelen (meer rust en regelmaat, kalmer spreektempo, echt luisteren). Ergernis, medelijden en schaamte houden het stotteren in stand. De ouders kunnen leren realistische verwachtingen te koesteren en uitdagingen te stellen die het kind kans bieden op succes. Daarmee laat je het kind een belonende ervaring opdoen. Met bemoedigen helpt men het kind beter dan met 'pushen'.

Conclusie
Stotteren heeft een grote invloed op het dagelijks leven van mensen. Omdat stotteren vooral voorkomt bij kinderen van 2 tot 7 jaar is het belangrijk dat het kind hier zo snel mogelijk mee wordt geholpen. In deze gevoelige periode is het namelijk nog goed mogelijk om spraak- en taalstoornissen te behandelen en er vanaf te komen. Vroegtijdig ingrijpen kan chronisch stotteren voorkomen. De behandeling bestaat vooral uit het wegnemen van negatieve gevoelens rond het stotteren. De ouders zijn hierbij heel belangrijk. Een kind voelt zich namelijk onzeker en tekortschieten wanneer hij of zij stottert, en spanningen leiden op hun beurt weer tot stotteren waardoor het kind in een vicieuze cirkel terecht komt. Acceptatie van de omgeving en zelfvertrouwen zijn belangrijke stappen in het oplossen van het stotterprobleem.

Literatuurlijst

Ontwikkeling van 0 – 5 jaar vanuit logopedisch perspectief, Interne publicatie van de afdeling logopedie, Hogeschool van Utrecht, 1999

Welle Donker-Gimbrere, M., Slofstra-Bremer, C., Meulen, S.v.d., Denderen-Lubbers, M.v., Beek, B.v., Verschoor, A. (2000), Spraak- en taalproblemen bij kinderen, Van Gorcum, 120 – 135

Dungen, L.v.d., Verboog, M. (1998), Kinderen met taalontwikkelingsstoornissen, Bussum Coutinho, 103 – 105

Internet: www.stotteren.nl

Internet: www.nvlf.nl

De stemwisseling (bij jongens) in de puberteit

De normale stemmutatie van jongens in de puberteit verloopt in 3 fases:
- Premutatie – rond de leeftijd van 12-13 jaar is er een opvallend verlies in de hoge tonen. De lage tonen worden onvast en er is ftijd een opvallende groei van de larynx.
- Mutatie – rond de leeftijd van 13-14 jaar daalt de spreekstem opvallend met ongeveer 8 halve tonen, van circa 268 Hz naar 173 Hz. Er is een grote schorheid met stembreuken tussen middenstem en lichte stem (vooral op onbeklemtoonde lettergrepen).
- Postmutatie – rond de leeftijd van 14-15 jaar bereikt de stem een grotere omvang met drie vormen van stemgeving (pulsatiestem, middenstem en lichte stem). De stem wordt in deze fase stabiel.

Soms kan het gebeuren dat de stemmutatie niet normaal of anders verloopt. De stem blijft in die gevallen (te) hoog of kinderlijk klinken. Er is verder niks mis met de larynx of met de stembanden. De mutatiestoornissen zijn ook geen stoornissen van hormonale oorsprong. De mutatie zelf is natuurlijk wel hormonaal bepaald, de stemstoornis is dat echter niet. Er zijn 3 vormen van mutatiestoornissen:
1. Onvolledie Mutatie

2. Mutatie Falsetstem

3. Verlengde Mutatie


Mutatio Incompleta (onvolledige mutatie)

Uit het Logopedisch Lexicon:
Het feit dat er ondanks het volledig uitgroeien van de larynx bij jongens in de puberale tijd, geen heldere, volle en krachtige stem tot ontwikkeling is gekomen en er dus geen stembreuk heeft plaatsgevonden.

- Stembreuk = hoorbare, natuurlijke, abrupte overgang tussen twee registers, bij een productie van een glijtoon van hoog naar laag.
------

Mutatio incompleta is een functionele/psychogene stemstoornis die alleen bij mannen voorkomt. Bij mutatio incompleta is er na de stemwisseling nooit een heldere, volle en krachtige stem tot ontwikkeling gekomen. De stem klinkt machteloos, ijl, monotoon, dof en arm. De ademhaling is vaak slap, star en vrij hoog. Er zijn weinig toonhoogteveranderingen mogelijk en ook de overgangen in de wijze van stemgeving blijven moeilijk. De normale borstklank ontbreekt. Vaak is er ook sprake van een slappe lichaamshouding. Het larynxbeeld is normaal.

Criteria bij het stellen van de diagnose
De stem mist de normale borstklank, is hees, ijl, te licht of te hoog en doet onvolwassen aan, maar is geen falsetstem. Men vind ook niet de registerbreuk die zo typisch is voor de mutatie falsetstem.

Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van de stoornis
Er wordt vermoed dat de stem (van mensen met incomplete mutatie) zich gedurende en na de mutatie niet volledig heeft kunnen ontpoppen. Onder deze groep zijn veel mensen met keelklachten (slijm, keelpijn, kriebelhoest) en met recidiverende of chronische belemmering van de neuspassage. Ook hoor je deze stem wel eens bij mensen die astma of bronchitis hebben (gehad). Er is een verband tussen een ontspannen wijze van ademhalen en de goed ontspannen en beheerste stem. Ook habitueel mondademen kan leiden tot onvoldoende drainage van de neusbijholten, recidiverende verkoudheden met chronische sinusitis, pharyngitis en ontsteking van de lagere luchtwegen. Er is hier sprake van een vicieuze cirkel, waarbij de nerveuze ademhaling een rol speelt. De slechte stem is eigenlijk maar bijzaak. Veel mannen/jongens met incomplete mutatie hebben als jongetje in een koor gezongen en zijn hier gedurende de stemwisseling mee doorgegaan. Het kunstmatig moeten vasthouden aan een voor het orgaan niet meer natuurlijke toonhoogte brengt een verkeerde aanpassing met zich mee die later moeilijk meer ongedaan te maken is.

Therapie:
De therapie moet drastisch zijn, want meestal gaat het om verankerde therapieresistente gewoonten. Vaak lopen manen heel erg lang rond met dit probleem en vinden ze op latere leeftijd pas dat er echt iets aan gedaan moet worden. De therapie verloopt met intensieve cognitieve en emotionele herstructurering. De motivatie van de patiënt is heel erg belangrijk. Zonder de motivatie en de wil van de patiënt om zijn stem te veranderen, kan er eigenlijk niet veel aan de stoornis worden gedaan.

Prognose:
De prognose is matig aangezien de adem- en stembeheersing meestal een vast verankerde gewoonte is, die ook tot organische aanpassingen heeft geleid, die slechts op lange termijn door intensief en dagelijks te oefenen zullen wijken.


Mutatie-Falsetstem

Uit het Logopedisch Lexicon:
Vorm van een mutatiestoornis waarbij mannen een te hoge, habituele toonhoogte aanhouden na de mutatie, ondanks de volledig uitgegroeide larynx.
------

De mutatiefalsetstem is een van de meest opvallende stemstoornissen. Hoewel het relatief weinig voorkomt, is het hoge vrouwelijke stemgeluid bij een oudere jongen/man nogal opvallend en wordt niet over het hoofd gezien. Veel mensen weten niet dat de afwijking in de regel eenvoudig verholpen kan worden. Daardoor komen veel gevallen in een tamelijk laat stadium ter behandeling.

Er is een normaal uitgegroeide larynx. De stembanden zijn lang, door het gebruik van de hoge stem. De stem zelf is ijl, hoog (ieder ‘fundament’ van de borstklank ontbreekt). De stem heeft weinig draagkracht door het ontbreken van borstklank. De stemomvang beslaat het bovenste deel van de normale mannenschaal. Er ontbreekt een reeks tonen.

Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van de stoornis
1. De normale instabiliteit van het stemorgaan in de periode gedurende en kort na de stemwisseling. Wanneer de larynx is uitgegroeid en de stemplooien hun volwassen omvang hebben gekregen, zijn er twee l verschillende trillingswijzen mogelijk geworden; het borstregister en het falsetregister. De adolescent heeft in het algemeen tijdelijk een tekort aan beheersing om beide registers te kunnen mengen. Mengen is dat je over een groot gedeelte van de toonschaal de klankkleur geleidelijk kan doen veranderen zonder dat er een plotselinge omslag van het ene in het andere register plaatsvindt.
2. Jongens met een mutatie falsetstem worden vaak omschreven als onhandig en harkerig. Dit zou kunnen duiden op een ‘klein gebrek/foutje’ in de neurofysiologische coördinatie van het hele bewegingsapparaat en dus ook van de adembeheersing en de stembandspanning.
3. Soms zijn de jongens (met mutatie falsetstem) juist schichtig, verlegen en weinig assertief in hun gedrag. Dit kan de keuze in de richting van een niet-mannelijk, meer kinderlijk stemgelui beïnvloeden. Maar omgekeerd kan ook; dat het hebben van een hoog stemgeluid lijdt tot schichtig, verlegen en weinig assertief gedrag.
4. De verhouding met de ouders en de plaats in het gezin (het milieu) zijn ook van belang. Heeft de patiënt op het ogenblik van de mutatie de mannenrol aangedurfd en paste die in het gegeven milieu.
5. Sommige jongens hebben een hele zware borststem en de mutatie is bij hen al op jonge leeftijd begonnen, in vergelijking met jongens uit de omgeving. Zo’n vroeg gemuteerde jongen kan met zijn falsetstem geprobeerd hebben zijn zware borststem te verbergen. Na een tijdje is dit een gewoonte geworden en is de lage stem vergeten en wordt niet meer gebruikt.

De falsetstem onderscheidt zich van de schelle jongensstem door zijn weke klankkarakter en geringe dynamiek.

Anamnese:
De anamnese geeft aan dat de stem vreemd geworden is in de puberteit. Soms wordt vermeld dat de stem wel ‘gebroken’ is, maar in hoogte is blijven hangen. Sommige patiënten weten wel dat ze ook een laag geluid kunnen voortbrengen, maar dit klinkt hen te zwaar en vreemd in de oren.

Therapie:
De therapie bestaat uit stemoefeningen , eventueel met manipulaties aan de tong en het strottenhoofd en met gebruik van apparatuur voor vibratiemassage. Het strottenhoofd bevindt zich hoog opgetrokken in de hals, in elkaar gedrukt. Bij geeuwen neemt het strottenhoofd een precies tegengestelde stand in; laag, ontspannen stembanden en een lage keelresolutie. Daarvan wordt in de behandeling gebruik gemaakt. De drukproef van Gutzmann wordt ook gebruikt. Fijner is als de patiënt zijn adamsappel zelf omlaag duwt, en zijn duim als waarschuwende herinnering bij de adamsappel houdt. Eerst wordt er steeds gegeeuwd met een wijde keel. Vanuit daar wordt er geprobeerd klanken als ‘uh’ te produceren met de ‘nieuwe’ stem. Wanneer de oude stemgewoonte weer opduikt, wordt er meteen een aantal stappen terug gegaan. Het aantal behandeling verschilt sterk en is afhankelijk van de persoon zelf en de motivatie. De normale borststem kan in een enkele behandeling bereikt worden, maar het kan ook zo zijn dat na 60 behandelingen nog steeds geen bevredigend resultaat is bereikt. Het milieu (omgeving van de patiënt) kan zich nog wel eens verzetten tegen de nieuwe, lagere stem van de patiënt en de generalisatie verhinderen. Belangrijk is dus om de omgeving aan de nieuwe stem te laten wennen.


Verlengde mutatie (mutatio prolongata / mutatio tarda)

Uit het Logopedisch Lexicon:
De mutatie houdt langer dan normaal aan (meer dan een jaar) en is in de meeste gevallen zuiver functioneel en berust derhalve niet op een endocrinologische stoornis.
------

De instabiliteit van de stem, het afwisselen van hoog naar laag, is kenmerkend voor de stemmutatie in de puberteit, maar dit komt niet bij alle jongens voor. De verandering van de stem kan ook heel geleidelijk verlopen en het baard-in-de-keel krijgen gebeurd dan (redelijk) ongemerkt. Bij jongens met een verlengde mutatie gebeurd het tegenovergestelde; het verschijnsel van de overslaande stem doet zich in hinderlijke mate voor en over een langere tijd dan normaal. Als er na een half jaar nog niks is veranderd in het afnemen van de instabiliteit van de stem, dan is de grens van het normale overschreden. In tegenstelling tot de mutatie-falsetstem is de stem niet constant hoog, maar afwisselend hoog en laag. Vaak overheerst de hoge stem en slaat de stem vaak op niet beklemtoonde lettergrepen in het lage register om. Veel patiënten omschrijven hun lage stem, k als schor en vreemd, terwijl de stem voor ons normaal klinkt. De patiënt heeft dus een erg negatief beeld van de ‘normale’ lagere stem.

De verlengde mutatie komt vaker psychogeen voor dan habitueel (als gewoonte). Deze mensen kunnen voortdurend kiezen tussen de hoge en lage stem, terwijl bij mutatie-falsetstem de gewoonte is ontstaan dat de lage stem onbekend en onbereikbaar is.

Therapie
De therapie verloopt zoals bij de mutatie-falsetstem. Het accent komt meer te liggen op de cognities en de emoties. De zelfverzekerdheid moet geoefend worden via assertiviteitstrainingen en het oefenen van communicatievaardigheden.

Literatuur:

Damsté, P.H. (1989). "Stemstoornissen". Uitgeverij: Bohn Stafleu Van Loghum.

Stes, R. (2000). "Stemstoornissen". Uitgeverij: Acco.

Bogaert, L.J.M. (2000). "Nederlands Logopedisch Lexicon". Uitgeverij: Stichting Logopedie Fonds.

Coëlho (2003). "Zakwoordenboek der Geneeskunde". Uitgeverij: Elsevier Gezondheidszorg.